依鲁替尼、idelalisib 和 venetoclax 靶向促存活信号通路的关键成分，并干扰 CLL 细胞与包含 TME 的辅助细胞的相互作用。19,53 然而，毒性 16 和耐药性疾病 20 在 CLL 的临床管理中仍然存在挑战。确定合理的药物组合或新的治疗策略仍然是 CLL 研究的一个重要领域。
新出现的证据表明，PI3K 在调节 BCR 下游的多个信号通路中起着核心作用，包括通过 BTK 和 Bcl-2 蛋白家族介导的促存活信号通路。26,54 我们之前证明了 PIM 激酶和 PI3Ks36 MEK1/2 的双重抑制Bcl-229 或 MEK1/2 和 AKT49 在模拟 TME 的体外条件下有效。鉴于最近一项临床试验的结果证明了 venetoclax 在 TP5323 缺失的 CLL 患者中的活性以及我们关于 IBL-202,36 体外功效的数据，我们研究了 IBL-202 与 venetoclax 联合治疗高危 CLL 疾病的可能性.
我们证明了 IBL-202 和 venetoclax 之间对原代 CLL 和 OSU-CLL 细胞的强大协同作用，无论 TP53 畸变如何，在模拟 TME 的体外条件下都很明显。我们从文献、55 当前研究的数据(图 2A-C)和之前的研究 36 中了解到，将 CLL 细胞与 CD40L 成纤维细胞共培养会刺激通过 BCR 下游许多相同途径的信号传导，并上调 Bcl 促存活成员的表达-2 蛋白质家族。此外，CLL 细胞与基质细胞的相互作用和 Bcl-2 家族蛋白的上调显着降低了 CLL 细胞对 BH3 模拟物的敏感性。 41
IBL-202 和 venetoclax 之间协同作用的机制包括减弱 AKT、BAD 和 NF-kB 磷酸化，下调 Bcl-xL 水平，以及增加 Noxa/Mcl-1 比率(图 2)。已知 Mcl-1 和 Bcl-xL 的表达会降低 CLL 细胞对 venetoclax 的敏感性，26 并且在某些癌症中，venetoclax 甚至可以通过抑制其结合伙伴 Noxa 来增强 Mcl-1 的生存功能。 56 在当前在这项研究中，我们还观察到用维奈托克处理的 CLL 细胞中 Noxa 表达的减弱，我们认为这可能对维奈托克与通过抑制 Mcl-1 起作用的药物联合使用的任何治疗策略具有重要意义。此处提供的数据(图 2)和我们之前的研究 36 表明 IBL-202 显着增加了 Noxa/Mcl-1 比率，并且至少部分减轻了 venetoclax 对 Noxa 的抑制作用。根据这些观察，IBL-202 对 Bcl-xL 的影响在介导 2 种药物之间的协同作用方面可能特别重要，支持 Bcl-xL 水平是对 venetoclax 敏感性的重要决定因素的断言。 57
PI3K 抑制剂和 venetoclax、26,58 PIM 激酶抑制剂和 ABT-737,59 以及 idelalisib 和 PIM 抑制剂 pPIMi36 之间的协同作用支持了 IBL-202 与 venetoclax 联合研究的基本原理。 PI3K 和 PIM 激酶途径之间的串扰和重叠意味着很难描述 IBL-202 对这两种途径的影响。尽管 IBL-202 对 AKT 磷酸化的影响可能是由于抑制了 PI3K，但来自其他癌症的多项研究的证据 34,60-64 表明抑制 PIM 激酶也可能降低 Mcl-1 水平和 NF-κB 和 BAD磷酸化。此外，此处(图 2C)和我们之前的研究中观察到的 Noxa 水平增加可能是由于抑制了任一激酶家族。因为 PIM-1 对 Myc 依赖性转录和肿瘤发生至关重要，65 并且 c-Myc 被 PIM 抑制下调，63 我们在此处观察到的 c-Myc 下调(图 2B)支持了抑制 PIM 激酶至关重要的观点IBL-202 对 CLL 细胞的影响及其与 venetoclax 的协同作用。最终，我们观察到的 Bcl-2 家族蛋白水平的变化代表了这些蛋白质平衡中协调的促凋亡转变。例如，响应 IBL-202 的 BAD 磷酸化减少使其能够结合并抑制 Bcl-xL，64 而 Noxa 的表达增加表明 Mcl-1 活性受到抑制。尽管 Bcl-xL 是 CLL 的一个有吸引力的药物靶点，因为它在介导 CLL 细胞和基质细胞之间的相互作用中发挥作用，41 对 venetoclax 的前身 navitoclax 的研究表明，抑制血小板中 Bcl-xL 导致的血小板减少症是一种剂量限制性毒性。66 可以想象，尽管 IBL-202 对 Bcl-xL 有影响，但 IBL-202 对 Mcl-1 和 NF-κB36 的影响及其与 venetoclax 的协同作用可能会扩大治疗窗口，在此范围内可以控制这种毒性。
尽管治疗取得了进展，但 TP53 的缺失或突变仍然与 CLL 的不良临床结果和治疗反应率密切相关。为了研究 IBL-202 和 venetoclax 在 TP53 缺乏的情况下的功效，我们研究了一组来自 TP53 病变患者的样本，并使用 CRISPR-Cas9 技术生成了 TP53 KO OSU-CLL 细胞系。 TP53 缺失降低了 OSU-CLL 细胞对 venetoclax 的敏感性，这似乎与表明 venetoclax 的细胞毒作用不依赖于 p53 的证据相矛盾，69 而 OSU-CLL-TP53ko 细胞对 IBL-202 的敏感性降低与之前的研究一致PI3K 抑制剂。70 相反，来自 TP53 功能障碍患者的 CLL 细胞对 IBL-202 或 venetoclax 的敏感性没有显着差异。这可能与 OSU-CLL 和原代 CLL 细胞增殖能力的差异有关;无论 TP53 状态如何，外周血来源的 CLL 细胞主要是静止的并在 G0/G1 期停滞。鉴于 TP53 的已知功能，与 OSU-CLL 细胞相比，OSU-CLL-TP53ko 细胞(图 3D)增殖的减少似乎违反直觉;然而，与通常与功能获得相关的 TP53 突变不同，71 TP53 KO 可能会导致生长不利，并且在当前研究的背景下，可能会改变对 IBL-202 和 venetoclax 的敏感性。尽管对两种药物的敏感性降低，但 IBL-202 和 venetoclax 之间对 OSU-CLL-TP53ko 细胞(图 3B)和来自 p53 病变患者的原代 CLL 细胞(图 1A)具有明显的强协同作用。我们小组最近的一项研究证明了 IBL-202 和 venetoclax 之间对弥漫性大 B 细胞淋巴瘤系的协同作用，72 表明该药物组合也可能具有治疗 CLL 转化为高级别淋巴瘤的潜力。淋巴瘤。总的来说，这些数据表明 IBL-202 与 venetoclax 联用可能非常有效地靶向外周循环以及淋巴结和骨髓内的 CLL 细胞，并且可能对具有 TP53 病变或侵袭性疾病转化的高危患者有效。
venetoclax 与依鲁替尼相结合的临床试验显示出有希望的结果。73-75 然而，可以想象的是，这些方案下患者的不良反应或复发可能与 Mcl-1.40,76 的上调有关。我们的数据表明，依鲁替尼在临床相关剂量，没有降低 Bcl-xL 的水平，增加裂解的 PARP 的水平，或增加 Noxa/Mcl-1 比率(图 2D)。因为很大一部分患者因 BTK 或 PLC-γ2 基因突变而对依鲁替尼产生耐药性，77 伴随着 Mcl-1 和 Bcl-xL 的表达增加，78 可以想象 IBL-202 的不同机制，如单一药物或与 venetoclax 联合使用可能使这些患者受益。
干扰将 CLL 细胞保留在淋巴结内的机制可使白血病细胞对其他疗法敏感，包括利妥昔单抗、氟达拉滨、依鲁替尼和苯达莫司汀，79 通过从庇护场所释放 CLL 细胞。研究了 IBL-202 与 venetoclax 联合对 CLL 细胞周期进程、增殖和体外迁移能力的影响，以探讨这些药物是否可能限制 TME 的某些功能。 IBL-202 和 venetoclax 作为单一药物下调 CD49d 和 CXCR4 的表达并降低 CLL 细胞向 SDF-1α 迁移的能力，这与我们对 IBL-202.36 的研究一致 IBL-202 和 venetoclax 联合使用具有显着的大于- 对这些抗原的表达和 CLL 细胞迁移能力的附加作用。我们的数据表明，与依鲁替尼一样，80,81 药物组合可能有效干扰淋巴结内 CLL 细胞的归巢和滞留。
总的来说，该研究表明 IBL-202 和 venetoclax 通过抑制介导 TME 致病和促生存作用的关键信号通路具有协同作用。该药物组合也有可能干扰 CLL 细胞归巢到淋巴结，以及干扰 CLL 细胞与包含 TME 的基质的相互作用。数据支持 IBL-202 和 venetoclax 联合可能是一种非常有效的治疗选择的提议，特别是对于患有低危疾病的 CLL 患者。
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