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慢性淋巴细胞白血病, 慢性髓系白血病

小B细胞淋巴瘤的诊断工作-一个实验室的视角

  1、简介

  在过去的三十年里,淋巴肿瘤的诊断发生了巨大的变化。多年来,它已经从纯粹基于形态学的方法 [1] 转变为整合免疫学和分子生物学发现的系统。当前的世界卫生组织 (WHO) 分类 [2] 基于一系列临床、形态学、免疫表型和分子遗传特征。在 WHO 分类中,淋巴恶性肿瘤根据它们对 B 或 T 细胞的个体发育进行分类。在 B 淋巴细胞群中,有两大类被识别:前体 B 淋巴细胞和成熟 B 淋巴细胞。在成熟的 B 细胞淋巴瘤肿瘤中,由小淋巴细胞组成的肿瘤很常见并且具有重叠特征,因此明确诊断可能具有挑战性。治疗和预后可能因一种亚型而异,因此尽可能做出最明确的诊断很重要。在本文中,我们重点介绍成熟小 B 细胞类别下常见实体的鉴别诊断,包括淋巴结、结外和脾边缘区淋巴瘤(NMZL、ENMZL、SMZL)、套细胞淋巴瘤(MCL)、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL)、淋巴浆细胞淋巴瘤 (LPL) 和低级别滤泡性淋巴瘤 (FL)。其他主要累及血液和骨髓的小 B 细胞肿瘤(幼淋巴细胞白血病和毛细胞白血病)没有讨论。

  成熟的小 B 细胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的 30% 以上(FL I&II 级,16%,ENMZL 8%,SLL 7%,MCL 6%,NMZL 2%,LPL 1%)。根据其临床病程,淋巴瘤还可进一步分类为惰性或侵袭性疾病。低级 FL、MZL 和 CLL/SLL 表现出惰性行为;相比之下,MCL 和高级别滤泡性淋巴瘤具有侵袭性病程。惰性淋巴瘤通常无法用目前的标准治疗方法治愈,并且具有慢性病程,尽管进行了治疗仍会反复复发。尽管如此,这些患者中的许多人即使在没有特定治疗的情况下也能以非常稳定的疾病存活多年。另一方面,侵袭性淋巴瘤通常具有较快进展的急性表现。然而,大多数侵袭性淋巴瘤有可能通过联合化疗治愈。如果没有达到完全缓解或在初始治疗反应后复发,则生存率很低。因此,这些患者是积极化疗和干细胞移植的候选者[3]。

  2. 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL)

  B 细胞慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 是西方世界最常见的白血病,诊断频率越来越高 [4]。发病年龄中位数为 65 岁;然而,年轻患者的发病率正在增加。男女比例为 1.5–2 : 1。患者通常表现为虚弱、疲劳和淋巴结肿大。 CBC 分析显示由绝对淋巴细胞增多症组成的白细胞增多症,伴或不伴贫血或血小板减少症,以及典型的广泛淋巴结病。然而,许多患者将无症状,并且是在 CBC 或切除的淋巴结中偶然发现的。 CLL 和 SLL 被归为一组,因为它们无法区分,区别在于主要是骨髓和外周血 (CLL) 受累还是主要是基于淋巴结的疾病 (SLL)。没有血液或骨髓受累的 SLL 相对少见;因为大多数患者在疾病过程中发展为播散性疾病。为了在没有淋巴结或结外组织受累的情况下诊断 CLL,必须有超过 5 × 109/L 的具有适当免疫表型的单克隆淋巴细胞 [5]。

  外周血显示淋巴细胞增多,由中小淋巴细胞组成,其大小与正常淋巴细胞相似或略大。细胞核可能呈圆形至分叶状,含有粗块状染色质,且缺乏核仁。偶尔的 CLL/SLL 病例可能会表现出非典型形态(图 1),其中包括分裂或折叠的细胞核或浆细胞形态。这种形态学异型性已被用于将这些病例归类为非典型 CLL。超过 10% 的非典型细胞与更具攻击性的临床行为有关 [6]。

  在淋巴结中,这种结构可能会被类似染色质粗块状成熟淋巴细胞的浸润细胞完全消除。由幼淋巴细胞/副免疫母细胞(具有突出核仁的较大细胞)的聚集体组成的假滤泡增殖中心是有用的诊断特征 [7]。然而,大的非典型淋巴细胞,类似于弥漫性大 B 细胞淋巴瘤,应提示考虑 Richter 转化。与弥漫性淋巴瘤相比,Richter 转化为经典型霍奇金淋巴瘤较少见arg B 细胞淋巴瘤;然而,它应该包含经典霍奇金淋巴瘤背景环境中的霍奇金/里德-斯腾伯格细胞,包括浆细胞、嗜酸性粒细胞、免疫母细胞和组织细胞 [4, 7, 8]。

  免疫球蛋白重链可变区 (IgH) 突变状态和 ZAP-70 和 CD38 的表达是重要的预后因素。然而,IgH 突变的检测既费时又昂贵,因此不常规进行。 ZAP-70 和 CD38 表达与未突变的 IgH 相关,可以通过免疫组织化学或流式细胞术进行研究。与不表达 ZAP-70 和 CD38 的患者相比,表达这两种标志物的患者预后较差 [9-11]。

  3. 边缘区淋巴瘤 (MZL)

  WHO 分类将边缘区淋巴瘤 (MZL) 定义为三组:淋巴结、原发性脾脏和粘膜相关淋巴组织的结外边缘区淋巴瘤 (MALT 淋巴瘤)。在过去,特别是 MZL 和结外变异可能是诊断率最低的成熟 B 细胞肿瘤 [12, 13]。

  在正常卵泡中,次级卵泡的最外层区域被认为是边缘区。它在脾脏、腹内淋巴结和粘膜相关淋巴组织 (MALT) 中发育良好且易于识别。后者对应于 Peyer 斑,它在出生时就存在(天然 MALT),或在生命中的不同解剖部位(如胃、甲状腺、唾液腺、肺和皮肤)出现。它们的发展通常继发于由感染因子和/或自身免疫性疾病(获得性 MALT)引起的慢性炎症 [14, 15]。

  边缘区的特征细胞之一是单核细胞 B 细胞。这些细胞的特征在于其透明的细胞质、轻度不规则的细胞核和不显眼的核仁。它们可以在鼻窦内或周围的簇中以及各种淋巴结炎的滤泡间区域中找到。它们还可以包围良性毛囊以产生边缘区模式 [16]。

  3.1.结外边缘区淋巴瘤 (ENMZL)

  ENMZL(也称为 MALT 淋巴瘤)被认为是由 MALT 引起的,通常发生在慢性炎症过程中 [17]。在 WHO 分类中,术语结外 MZL 由具有中心细胞样、浆细胞样、小淋巴样或单核细胞样形态的非典型淋巴细胞组成的肿瘤组成。大多数 ENMZL 细胞大小为小到中等,具有不同程度的核异型性。它们类似于在生发中心看到的典型中心细胞、没有明显细胞学异型性的小成熟淋巴细胞、具有浆细胞形态的淋巴细胞或如上所述的单核细胞样淋巴细胞。浆细胞和分散的较大免疫母细胞可以混合。在腺体组织中,MZL 细胞侵入上皮并产生可用于组织学诊断的淋巴上皮病变(图 2)。边缘区细胞也可以渗入反应性卵泡的生发中心,这一特征被称为卵泡定植。 MZL 细胞还置换存在于胃固有层中的反应性浆细胞 [18, 19]。

  该组中研究得最好的是胃的 MZL [20]。它有几个标志,如淋巴上皮病变形成和多中心性。幽门螺杆菌 (HP) 在这些肿瘤中的作用已得到详细研究,因此抗生素治疗现在是治疗的基石。微生物制剂也与其他类型的 ENMZL 相关:眼附件中的鹦鹉热衣原体、皮肤中的伯氏疏螺旋体和小肠 ENMZL 中的空肠弯曲杆菌 [21-23]。 ENMZL 还与涉及甲状腺和唾液腺的长期自身免疫性疾病有关。

  3.2.淋巴结边缘区淋巴瘤 (NMZL)

  NMZL 的诊断基于排除原发性结外或脾脏肿瘤。与结外和脾脏形式相比,NMZL 与晚期疾病和较低的 5 年总体生存率和无病生存率相关。在形态学上,随着滤泡定植和滤泡树突网的破坏,淋巴结结构消失。细胞可能包含与 ENMZL 中所见相似的形态学外观。然而,单核细胞样细胞片将 NMZL 与淋巴浆细胞性淋巴瘤的淋巴结受累区分开来 [24]。

  3.3.脾边缘区淋巴瘤 (SMZL)

  SMZL 是一种以脾肿大和白血病扩散为特征的罕见疾病。在大约 50% 的病例中,循环肿瘤细胞具有细胞质绒毛突起,因此命名为具有绒毛淋巴细胞的脾脏淋巴瘤 (SLVL)。 SMZL 的低倍率评估表明主要结节性白髓病并延伸至红髓(图 3)。在形态学和免疫表型上,这些细胞与 ENMZL 相似。细胞遗传学和分子研究表明 SMZL 是一种异质性肿瘤或 [25, 26]。

  4. 淋巴浆细胞性淋巴瘤 (LPL)

  淋巴浆细胞性淋巴瘤 (LPL) 发生在成人中,并且可能发生在具有家族倾向的年轻患者中 [2]。大多数病例表现为骨髓受累和由此产生的症状,例如继发于贫血的虚弱和疲劳。淋巴结、结外位置、脾脏、肝脏和外周血也可能受累。大多数病例存在血清副蛋白,在大多数病例中为 IgM。 Waldenstrom 巨球蛋白血症的特征是涉及骨髓的 LPL 和 IgM 单克隆丙种球蛋白病。由于 IgM 副蛋白复合物的大小,三分之一的患者可能患有高粘滞综合征。少数病例可见自身免疫性疾病或冷球蛋白血症。与 MZL 类似,LPL 可能与淀粉样蛋白沉积和晶体储存组织细胞增生症有关。

  淋巴浆细胞性淋巴瘤由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞的混合物组成。 LPL 通常涉及骨髓,呈小梁间/间质结节状、弥漫性或模糊结节状,伴或不伴小梁旁聚集体。骨髓也可能显示肥大细胞数量增加(图 4(a)和 4(b))。已经描述了 LPL 中淋巴结受累的组织学模式 [27]。经典模式显示完整的鼻窦,有或没有小的残余滤泡,以及窦间区域的单调淋巴浆细胞增殖(图 4(c)和 4(d))。另一种模式包括更多形态的、模糊的结节浸润。 LPL 最初可能伴有淋巴结受累,如果出现在没有既往病史的患者中,则可能难以与伴有浆细胞分化的 MZL 相鉴别。在LPL和MZL特征重叠的情况下,最终病理诊断为浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤是可以接受的。

  少数病例中的 LPL 可证明转化为侵袭性淋巴瘤,根据一份报告,多达 13% 的病例进展为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 [28]。大多数这些病例在临床上表现为严重的血细胞减少症和乳酸脱氢酶水平显着升高,骨髓受累以及淋巴结、皮肤、胸膜和上颌骨受累。在形态学上,这些病例证明了具有中心母细胞或免疫母细胞形态和增殖率增加的转化细胞片。在大多数情况下,还注意到残留的 LPL。

  5. 套细胞淋巴瘤 (MCL)

  MCL 占所有非霍奇金淋巴瘤的 5-10%。套细胞淋巴瘤的中位年龄为 6 岁,对男性的影响大于对女性的影响。 MCL 是所有 B 细胞淋巴瘤中预后最差的一种。这种疾病在诊断时几乎总是普遍存在,Waldeyer 环受累的发生率很高 [29, 30]。

  在形态学上,MCL 最常见的表现为弥漫性或模糊的结节状图案消失在淋巴结结构上。结节可能非常突出,并可能导致与滤泡性淋巴瘤混淆 [31]。偶尔也可以看到地幔区模式,其中非典型淋巴细胞扩大了反应性生发中心周围的地幔区。肿瘤性淋巴细胞通常很小,核不规则(图 5)。 MCL 的“类胚”变体显示淋巴母细胞样形态,具有圆形细胞核、精细分散的核染色质和增加的有丝分裂活性。这些病例应在淋巴母细胞淋巴瘤的鉴别诊断中予以考虑。多形性变异由多形性淋巴细胞组成,许多大,核椭圆形至不规则,细胞质苍白,偶见核仁突出(图 6)。

  6. 滤泡性淋巴瘤 (FL)

  在弥漫性大 B 细胞淋巴瘤之后,FL 是西方国家最常见的非霍奇金淋巴瘤。它主要发生在通常在 6 岁的成年人身上,在女性中更常见。患者通常在诊断时表现为进行性淋巴结病和晚期。滤泡性淋巴瘤还具有最独特的形态学发现之一 [32]。在整个淋巴结中都注意到异常滤泡的增殖。滤泡的大小和形状几乎没有变化,几乎没有介入正常淋巴组织。异常卵泡在细胞学上是单调的,没有可着色的巨噬细胞。正常卵泡的极化也不存在。细胞要么是小切割的(中心细胞),要么是大的非切割(中心母细胞)(图 7)。这些细胞的相对比例需要作为滤泡性淋巴瘤分级方案的一部分进行报告。有一些有趣的形态变异,包括花、浆细胞分化、边缘区 B 细胞和印戒细胞类型 [33-35]。

  滤泡性淋巴瘤一般根据高倍形态学评估分为低级和高级。滤泡性淋巴瘤是一类分为低级(1-2 级)和高级(3 级)是基于在苏木精和伊红染色的福尔马林固定石蜡包埋组织切片中看到的较大细胞或中心母细胞的数量。由于临床结果相似,1 级和 2 级滤泡性淋巴瘤在 2008 年 WHO 分类中归为一组。 1-2级病例主要由中心细胞组成。在 10 个高倍视野中看到的每个高倍视野中,较大的中心母细胞少于 15 个。 3 级有超过 15 个中心母细胞,进一步分为 3a 和 3b,后者缺乏残留的中心细胞。具有 3 级形态学外观的弥漫性区域被称为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。

  7. 诊断方法

  由充分固定的标本制备的标准苏木精和伊红染色切片可为鉴别诊断提供形态学框架。一个简单的免疫表型组可以在很大程度上建立诊断。形态学和免疫表型评估的结合将允许区分反应性过程和淋巴肿瘤,以及淋巴瘤的进一步分类 [36]。执行标准标记组的一致性可防止诊断错误。

  形态学

  最初的低倍检查评估正常淋巴结结构消失的程度和浸润模式。受累模式包括弥漫性、结节性和模糊结节。尽管为每个实体描述了典型的细胞结构模式,但它们并不总是存在。更高倍率的检查评估渗透物的组成。下一个应该询问浸润是由单态还是多态细胞群组成。高倍检查评估细胞大小、形态分化类型和异型性程度。形态学评估的一个重要步骤是估计异常细胞群的大小。这可以使用正常的巨噬细胞(或内皮细胞)核作为大小比较来实现(图 8)。上述病变中非典型淋巴细胞的核大小小于巨噬细胞或内皮细胞的核大小。其次,应该决定核不规则的程度。 SLL/CLL主要由与正常淋巴细胞相似的圆形细胞核组成,而MCL和MZL的细胞核相对不规则,FL具有特征性的分裂核(中心细胞),可以大而拉长。表 1 总结了典型的形态学发现。

  细针穿刺可用于识别非典型细胞群,但缺乏结构,因此不像核心针活检或切除活检那样提供信息。因此,建议对疑似淋巴组织增生性疾病进行初步诊断,并应明确告知肿瘤学家和外科医生,建议进行组织活检。

  免疫表型

  流式细胞术或石蜡块免疫组织化学均可用于识别特定的细胞表面或细胞内蛋白表达。流式细胞术的优势在于可同时对多个标志物进行半定量分析,并在确定克隆性时评估免疫球蛋白轻链限制。然而,它需要新鲜的样品来制备细胞悬浮液,相对昂贵,并且不能与细胞结构发现相关联。随着抗原修复技术的进步,大多数抗体都可以成功应用于石蜡块。此外,免疫组织化学 (IHC) 可以轻松识别极少量的异常细胞 [37]。

  免疫组化小组应首先评估非典型淋巴浸润的个体发育。 B 细胞谱系通过 CD20(或其他 B 细胞标记物,如 PAX-5 和 CD79a)的阳性染色来证明。应包括 CD3 以评估肿瘤性或非肿瘤性 T 细胞群。在大多数情况下,包含 CD5、CD10、CD23 和细胞周期蛋白 D1 的简单检测组可以解决诊断难题。这些标记可用于区分 CLL/SLL(CD5+、CD20+、CD23+)(图 9)和边缘区淋巴瘤(CD5-、CD10-、CD20+、CD23+/-)与 FL(CD5-、CD10+、CD20+)(图 10 )或 MCL(CD5+、CD20+、CD23-、细胞周期蛋白 D1+)(图 11 和 12)。 Bcl-2 在所有三种淋巴瘤中普遍呈阳性;然而,它可以将滤泡性淋巴瘤(bcl-2 阳性)与滤泡增生(bcl-2 阴性)区分开来。 LPL 和 MZL 具有相似的免疫组织化学染色模式。需要注意的是,少数 MZL 病例可能会出现 CD5 阳性。这在 SMZL 中可能会出现问题,其中 CLL 是脾脏病变的鉴别诊断。因此,建议与实验室检查结果(淋巴细胞增多程度)、形态学检查结果(浆细胞样/单核细胞样形态学)、临床检查结果(广泛淋巴结病)和细胞遗传学检查结果相关联。在 LPL 中,典型的流式细胞术分析ly 证明了单克隆 B 细胞和浆细胞群。 B 细胞群的免疫表型包括 B 细胞标志物 CD20 以及 MUM-1 和 CD79a,这两者也将突出浆细胞成分。 与大多数浆细胞恶液质不同,浆细胞 CD138 阳性,通常 CD45 和 CD19 呈阳性。 在大多数 LPL 病例中,浆细胞呈 PAX-5 阳性与阴性染色,见于 MZL 和浆细胞恶液质。 κ 和 λ 轻链和免疫球蛋白重链(IgM、IgG)的免疫组织化学可用于 LPL 病例。

  总之,通过细致的形态学评估和简洁的免疫组织化学面板,可以实现对大多数成熟小 B 细胞淋巴瘤的准确诊断。 细胞遗传学分子研究可用于评估包含诊断、预后和治疗意义的染色体畸变。

本文来源于互联网,如有侵权请联系删除。来源:https://www.hindawi.com/journals/lymph/2012/346084/

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